静岡県三島市平田にあるいのうえ内科・リウマチ科です。関節炎疾患・膠原病疾患等でお悩みの方はぜひご相談下さい。

私個人の見解も含まれていますので、あくまでご参考まで。

話題は大きく分けて2つに分かれます。ワクチン問題と、起きた時の対応についてのコラムです。

最近帯状疱疹ワクチンが流行っています。８０歳以上の方の２人に１人が起こすとか言って、ワクチンを打っている。ワクチンの開発が目覚ましいのですが、ここに鉄杭を打ち込みたい。

１０年前からワクチン産業が活性化されています。イニシャルBG財団が世界中のワクチンを生産する企業に投資してます。それが関連しています。アメリカ大統領選をトランプさんが勝利したのでもう書いても良いと思っています。子宮頸がんワクチンに然り、新型コロナワクチンに然り、帯状疱疹ワクチンに然り、今後でてくるであろうｍRNAタイプのインフルエンザワクチン、麻疹ワクチンに然り。新しい技術だから高いのは当然、自費診療だから沢山お金を支払って当然と言わんばかりに。会計士達でさえ、『先生、ワクチンは儲かりますからどんどん打ちましょう。』と言います。でも、それをやってはいけないのです。ワクチンをビジネスにしてはいけないのです。

（小児科、新生児のワクチンに関しては私の預かりしる分野ではないので、言及しません。）

後、昔帯状疱疹ワクチンを打った患者さんが接種後7日で帯状疱疹を発症した患者さんがおり、酷く怒られたので、以降患者様には一切お勧めしておりません。ワクチンを打っても発症リスクはゼロにならないのですから。

当院に通院される患者様の８０％以上が関節リウマチ患者さんなので、敢えて言いますが、生物学的製剤やメトトレキサートが治療薬として普及する大分前から、関節リウマチ患者は一般患者より2倍以上、帯状疱疹に罹患しやすいという文献が存在ます。だけど、当院ではテレビでなんとか財団が広告を打っているように治療を行っている８０歳以上の方が2人に1人も発症しておりません。そして、治療薬（抗ウイルス薬）も良い薬が開発されているので、診断がよほど遅くなければ治ります。ワクチンと内服薬の盾と矛で一度戦って欲しいくらいです。疼痛が長引く人もいますが、９５％信頼区間があるとすれば、数か月で改善する人が殆どです。中にも神経麻痺が残る人もおりますが、治療介入が遅かった人など、特殊な方だと思います。

帯状疱疹は、昔から高齢者や化学療法を受けている方に多く発症する事で有名です。日本リウマチ財団は生物学的製剤とJAK阻害薬に多いとHPで謳っていますが、生物学的製剤を併用している患者さんの多くが免疫抑制剤を併用されている方が多いからだと思いますが、その説明が正しいとは思えません。生物学的製剤のパンフレットにその様な記載は有りません。最近のアクテムラのパンフレットには申し訳程度に記載がありますが、アクテムラの文献には免疫抑制剤を併用しない症例では感染症を起こすリスクは少ないという内容のものを中外製薬が開業医に紹介してくるので、ここも盾と矛で戦ってほしい所です。JAK阻害薬には帯状疱疹のリスクに関する記載があります。

だけど、近年帯状疱疹を発症する患者が増えたのは、やはり新型コロナウイルスワクチンが普及してからだと思います。最近接種者が2割を切ってきたので書けますが、『不活化ワクチンは免疫抗体現象が完了するのが3週間、その間免疫力が少し低下します。』と患者さんに説明できますが、ｍＲＮＡワクチンに関しては3週間以上としか言いようがありません。新型コロナ感染症の流行が半年クールで回ってきたことを考えると、半年間免疫力が下がっている可能性が高いですが、確信は有りません。私の経験では肺炎リスクが少ない人が肺炎を起こしていましたし、あのワクチンは人の免疫を低下させると思います。だからこそ、リウマチ患者さん達には打って欲しくありません。

多くの患者さんが知りたい対応方法に言及しますが、生物学的製剤と免疫力低下を招かない免疫調整剤との併用、もしくは生物学的製剤単剤での使用下で免疫力は然程低下しませんので、当院では特に中止しません。勿論速やかに抗ウイルス薬を開始します。

メトトレキサート高用量使用中、メトトレキサート使用中に起きた脱水下での帯状疱疹では、メトトレキサートを一時中止にする事が多いと思います。

ステロイド製剤は、細胞性免疫、体液性免疫の両方を下げている可能性はあります。でも中止しません。全身播種したケースで一度順天堂大学皮膚科で入院対応して頂いた事があります。全身播種した例だったら勿論点滴製剤で治療をして頂きます。その患者さんは、1週間もたたず退院されました。

帯状疱疹という感染症は、免疫低下が原因と言われていますが、まだ発症にいたるメカニズムは完全に解明されていません。高齢者、免疫抑制剤を、抗がん剤を使用している人はリスクが高いと言いますが、かつて皇后雅子様が40代前半で帯状疱疹に罹患しニュースとなりました。実際は、ストレス、睡眠不足、体力の低下が原因となる事が多いのが現状です。ヘルペス属のウイルスらしい、簡単に理屈で割り切れない点が多い感染症だと思います。なので、どの患者様にも体調管理の基本は睡眠を十分摂る事であると周知したい事、体調を崩している時に帯状疱疹が起こる事が多い事、もし遠方に住んでいる方で発症された方がおりましたが、抗ウイルス薬をすぐに内服する事が大切であり、どの薬を止めるかなどの議論は後回しで良い事、食事と水分を十分摂取する事、食事が十分とれない間は脱水予防のための点滴を躊躇なく受ける事、当院近くにお住まいの患者さまであれば当院に緊急来院してください。

尚、現代の医療では、帯状疱疹の治療薬は皮膚科だけでなく、お近くの内科系、外科、どこでも処方できます。どこで処方されても5日から7日分を処方して貰えます。皮膚科でなければ診察して貰えない疾患では有りません。内科系、外科系医師でもわかる皮膚疾患の代表が帯状疱疹です。

最近投稿が増えましたね。それだけ愚痴っぽいババアに自分がなったと思う、今日この頃です。

以上　院長でした。

ここの所、受診間隔を開けたがる患者さんがまた増えてきました。一時期それが酷く、何が何でも開けたがる方が大勢おり、通常業務の邪魔になっていました。それを抑える為に、院長が細々と一人一人に対応するようにしておりました。どうやらまた院長対応にしないといけない事態となってきたようです。

病態が安定している患者さん程、受診間隔を伸ばしたがるのですが、こんなに激甘対応をしているのに、まだ甘えるのか？というのが本音です。多くのリウマチ膠原病科の通院は４週間隔が基本です。大学病院は２８日分しか処方しないでしょう。している大学病院、市立病院は無い筈です。

痛風に関するものですが、受診間隔が伸びている患者さん程疾患コントロールが悪化するという文献もあります。実際当院でも中程度疾患活動性のリウマチ患者さんを、男性だし、若いし、仕事が忙しいからと甘い対応をして、３か月処方をした事で何名か急変させています。受診間隔が伸びるという事は、観察するポイントが減るという事です。多くの患者さんに取って急変前の前兆は大抵無自覚だからです。そのポイントを全て伝えきれる訳が無いからです。

当院に通院されている患者様によっては遠方に住まわれている方も多く、高齢化社会、共働き世代の増加により、徐々に通院が困難になる方も増えております。厚労省が医療費を減らそうとして、高齢者の負担割合を増やしに行っているのだから仕方ないだろう。そうでしょう、判っています、判っていますとも。

一方、当院は、生物学的製剤を使用している患者さんの中には８週間隔で通院されている方もいるのが現状です。それは、非常に危険な事です。

私が急変リスク因子であると考えている病態を説明しますと、①高齢者、②メトトレキサートと、PSL換算１０mg以上のステロイド製剤を併用中、③生物学的製剤、若しくはリスクの高い免疫抑制剤を使用している、④肺疾患（間質性肺炎、肺気腫、喘息、塵肺、etc.・・・）、⑤喫煙歴（肺疾患が無くても何故が上気道感染症後に急性間質性肺炎を発症する人が多い）、⑥肝硬変がある、⑦腎不全がある、⑧①～⑥以外の特殊なリスクがある、方達です。

（⑧はまるで役場の資料のような書き方で嫌ですが、現在想定できない事態もあるので必要な訳です。）
受診間隔は、病態、住所、患者さんの年齢を考慮しています。相談の上決定する事もあります。

生物学的製剤使用中の方で８週間隔を許可している方の特徴は次の通り。①受診期間が長く、院長の観察のもと異常事態が起きても自身で迅速に対応できる性格の方、及びそういう家族が要る方、②院長が許可出来ないと言っているのにいう事を全く聞かない方、本人及びそういう家族がいる方

（ちなみに、②には『責任を取れない事もありますよ。』という説明をしております。その上での承諾です。）

医療費に関しては、現在が一番最悪の高齢者負担率であり、もう少しすると徐々に緩和されます。診療報酬に関しても実は年々引き下げされています。だから、あまりクヨクヨしないで下さい。

当院は後発医薬品を積極的に採用しております。生物学的製剤もバイオシミラーを多く使用しております。患者様が支払うコストを最大限に考慮しております。

けして意地悪したい訳でも、意地汚い感情がある訳でもありません。当院は疾患コントロールが定まらない方、急変リスクが高い方を４週から６週間隔で、リスクが少ない患者さんでも８週間隔までの通院間隔を限界としております。免疫抑制剤、生物学的製剤は感染症、腎不全、肝不全を起こすリスクがあり、免疫調整剤に関しては頻度が極めて少ないのですが副作用で長期入院となるケースもある事、なにより免疫調整剤による副作用を理解している医師が専門医であって昨今少なくなっているからです。当院でないと対応できない事がまだまだ静岡県では多いのです。どうかご理解の程宜しくお願い致します。

院長

今月は驚くニュースの目白押し。一度投稿したけど、１日で削除したが、再度投稿をする。

患者さん達数名に話を聞いて貰い反応を見たが、よくわからないという。やはり医療業界の常識は医療業界が判る人にしか判らないのだと思う。中には「よほど自信があり挑戦的な人なのだろう」とあった事もないO先生の性格を当てにくる人もいる。この話が如何にマズい話なのかを説明しないといけないのだが、興味の無い人は読まなくて良いと思う。

さて、能天気な患者さんが、熱海市に新しいリウマチ科の病院が出来ると言い出した。調べると、医師は私が良く知っている元J大附属病院所属のO先生だった。自分も開業時に順天堂に嫌がらを受けた事もあるので、彼の立場が判らなくもない。（ここまで酷くは無かったが。）だから一度書いた厳しい意見を一度封印した。しかし、やはり業界の評価は『お尋ね者』『アンタッチャブル』の様だ。

大きな病院から独立開業する医師は確かに沢山いる。しかし、個人開業医から就職後２年と経たないうちに開業する先生を私は知らない。J大を辞めたのは昨年７月、現在は１１月。１２月に開業という事は、１年以上前から開業あっせん業者と接触し、特定の医療卸と相談を重ねていた事になる。端から勤務先の河西クリニックから患者を総取りする算段だった事が想像できる。

当院の立場としては、熱海市からあまり患者は来ない。だから実害もない。しかし、熱海在住の患者がいない訳では無いので、熱海市の患者に質問をされたら患者の事を考えて止めるつもりだ。途中で潰れる可能性があるからだ。元々河西クリニックでO先生は約１０年間も外来をされていた。当時から然程注目はされていなかった。昨年河西クリニックに副院長待遇で就職してからも然程話題にならなかった。話題になっていれば小林桂子クリニックのように、遠い藤枝市内の先生の話でも入ってくる。残念ながら、恐らくO先生自身が自分で思っているほど世間はＯ先生を評価していない。

ちなみに、自画自賛となるかもしれないが、私が神奈川県の田舎でバイト外来をやっていた時、１０年以上前の話だが、２年間で半日４人程度の外来を、４０人まで増やした。女子医大の練生ごときが、すぐ近所に聖マリアンナ西部病院があったのに、そこのリウマチ科外来からごそっと患者を奪っていたのだ。それぐらいの腕が無ければ開業は上手くいかないと思う。自分はたった２年でそれを成し遂げたので自分には大学病院などに依存せずとも一人でやっていける自信があった。しかし、リウマチ膠原病科のレセプトを医療事務たちが判っていなかったので病院にはあまり有難がれなかった、自分が思っているほど自分は評価されていなかったという痛い経験がある。河西クリニックとO先生の関係に近いと思えるのだが、どうだろう。

熱海市には、所記念病院があり、慶応大学整形外科医師が非常勤で勤務している。国際熱海整形外科については、本部の山王メディカルセンター整形が関節リウマチで有名なので調べると案の定リウマチ専門医を持っている先生が２名いる。その辺で市内のリウマチ診療は９割方シェアされているだろう。判ってるか知らないが、慶応整形外科の医師は皆賢い。

そして河西クリニックに召集された医師の出身も慶応整形外科である。現在は自治医大で講師をしている。実は共通の知り合いがいる。多分関節リウマチ診療に関してはＯ先生と互角か、それ以上だと思う。当院に元々熱海市からリウマチ患者はそんなに来院しないので、実害はないから誰が招集されても私的には構わない。更に慶応のSAPHO症候群の大家だ。順天堂の多田先生のようなものらしいが、バックが慶応なので脊椎関節学会の理事だ。つまり肩書で勝つ。

そして開業をすると実感すると思うが、大学病院ほど膠原病系の患者は集まらない。その理由も考えたことがあるだろか。肺疾患がある患者さんもそんなに来ない。国際熱海病院は膠原病系の症例は皆自分の所に送ってくれると勘違いしていないだろうか。熱海病院はリウマチ専門医の内科系に行けと言っているだけではないだろうか。

業界内では、河西クリニックが出入りする医薬品卸、製薬会社のMR達を呼び出し、圧力を掛けているという専らの噂である。HPにも、色々書いてある。あの検査の取り過ぎ、レントゲンの取り過ぎというコメントは多分事実だろう。本当に河西クリニックにご迷惑をお掛けした話だろうし、恐らく赤字案件だったと思われる。我々の外来診療にはコツがある。思ったほど膠原病系の診察では利益は出ないと思われる。河西クリニックで診療報酬の現実を理解し、勉強させて頂いたほうが良かったと思われる。

私も実際開業をしてみると、J大で診察していた患者は様子見をして直ぐには動かなかった。寧ろ周辺開業医から逃げてきた患者が主な収入源となった。現在もそうだ。つまり、熱海市のように周辺に開業医が少ない地域では・・・。考えた事がないだろうか。

開業をする時、業者は都合の良い事しか言わない。私が開業をするとき、私の仕事を理解してくれる業者も親族も誰もいなかった。自分がレアケースであり、後から人が付いてくる状況だった。皆私の状況を見て、勉強してから動いている事だろうが、一般内科のようなポピュラーな診療科ではなく、誰に相談しても誰にもわからないと言われる事だろう。私もまだ手探りで奮闘をしている。それでも、傍から見ていて富士市ののばなクリニックは、色々な面で良いブローカーがアドバイスをしたと思う。そう思う理由が判るだろうか。O先生のクリニックに関しては、まったくそう思わない。なぜそう思うか考えたことが有るだろうか。

今までは開業医は倒産しないというのが通説だった。しかし、これからは違う。開業医も簡単に倒産する。

以上

SNSで私を妬んで僻んで悪口を投稿している人たちや、個人的恨みのある方、本当にリアルで患者だったけど気に入らない事があった方、昔勤めていたけどいい子の私の事を鼻で笑って馬鹿にされたと思っている方、兎に角SNSを利用して当院をぶっ叩きたい方、すでにぶっ叩いている皆さんに朗報です。

１０月中に日本医師会から連絡があり、SNSへの診療機関への誹謗中傷を法規制する動きがあるようです。法規制されるまでまだ時間があるでしょうが、首を洗ってしばしお待ちを。

ちなみに昨年、一昨年同様、今年度もリウマチ科／リウマチ専門医部門で県内１位、三島市界隈で内科で検索してもいい順位となりました。ひとえに私をぶっ叩きたくて当院HPを何度も閲覧しネタ探しをして下さっている執拗で稚拙な方達のお陰です。

私は★をあまり気にしていません。★よりランキングを気にしています。

沼津市の某整形外科医院はランキング上位なのに★は１．９です。それなりに実口コミはよい。沼津医師会の先生達の多くは星が低い。低くでも繁盛している所はとても多い。

ランキングとは、閲覧数の多さで決まります。新型コロナワクチン開始以降ランキングが急に上昇しています。明らかにリウマチ診療だけでランキングを上に引き上げた訳では無い事は明らかです。しかし、それでも誰の関心も引かないよりずっと良い。

ひとえに悪口投稿をして下さる皆さんのお陰です。感謝ですね。

院長

最近患者さんからも、「先生、声明を出したの、早かったね。」と言われる。

当院は掛かりつけの患者さん達の新型コロナワクチン接種反対、掛かりつけの患者さん達のコスタイベ筋注用反対を表明するクリニックである。つまり、当院に拘わらない人達が接種する事を反対している訳では無い。個々の判断で勝手にやってくれれば良い。

しかし、世間の頭のおかしい人達には、それを『差別だ』と言う人達がいる。何故？

自分たちが、2021年のコロナワクチン開始時期に何をした。ワクチン警察と称して、打ちたくない人間たちに如何に非人道的な活動を行った。「あなたがワクチンを打たない事で、私たちが感染のリスクを負い迷惑をこうむる。」などと言い、寄ってたかっていじめた過去を忘れたか。

三島市民のSNSが使用できる人達は決して馬鹿ではない。開業医も病院も信用できないから自分たちで情報を集めて、自分たちで判断して動く。

非人道的な車内で隔離型救急外来も、コロナ治療薬も、自分達で考えて動く。医師だって自分で考えて活動して良いじゃないか。

そして、この国はまだコロナワクチン接種は任意接種である。そしてこの国の１８％しか第8回接種（2024年5月以降）を行っていないのが現実だ。5人に4人が未接種になる時代になにが差別だ。

そしてGoogleの検索機能を馬鹿にしてはいけない。IPアドレスからその人が検索したキーワードの店舗事業所を半径8.1km圏内から探して掲示する。「コスタイベ　クリニック」と検索すると、個人のIPアドレスから近いクリニックが登場する。

夕べ自身で口コミ投稿した半数以上が長崎県内、福岡県筑後市の店舗である人物からコスタイベ筋注用接種者を入館禁止にしたことを非難された。

任意接種で、既に国民の8割以上が未接種拒否状態のワクチンが、どうして差別に値するのか。打ちたければ勝手に打てばいいが、家の病院には受診するな、近辺の同科に行ってくれという話が、どうして差別だ。

つまり、この人物は長崎県に現在住んでいる人間ではなく、現在三島市内に住んでいる人間である可能性がずーっと高いという事になる。帰省した際長崎県内の店舗に寄るのだろう。弁護士を通してGoogleに相談したっていいだろう、役場に相談して人口動態統計を手に入れるだけでも良いかもしれない。個人情報でなくたって、もしかしたら問題の解決に繋がるかもしれない。今の私は、長崎県出身の人物に絡まれているので、その関連を疑ってしまう。だとしたらつくづくレベルの低い人間だと思い、かえって愉快になった。

Googleの悪評なんて、そんなものだと思う。患者のメインターゲットが年配者である内科医に口コミにネット環境に詳しい人間がそういるとは考えにくい。だから心無い口コミに悩んでいる先生はまともに考えなくて良いと思う。

当院も問題のある事務員さんに辞めて頂いたあとに、幾つかの『怖い先生だから二度と行きません。』『そんなに偉い先生なんですかね。』とか失礼な書き込みが乱立しました。でもリアルな話、三島メディカルセンターの看護師さん曰く「女医さんの怖いキャラと男性の先生のそれとは次元が違う。男性の先生のほうがずーっと怖いし、態度も大柄だ。」と言っています。当院の看護師達も同じような事を言ってます。悪い口コミなんてそんなもので、実際とは全然異なるものです。

投稿主に『長崎県にお住まいの方が静岡県のクリニックに関心があるっておかしいですね。』と返信したら、朝には投稿を削除していた。他の似たような投稿は残っていたのでGoogleが削除したのではない事は明白。でも、時既に遅しだ。

院長

最近色々思う事が多い。今日もレセプト中なのに、考える事が多くて、手に付かない。

さて。昨日仲良くしている薬局のベテラン経営者と話をした。私より人生を一回り以上生きている、人生のお手本のようなおば様だ。

「先生って、厳しいのよ！」

うーん、貴女がそれをいうか、とも思ったが、確かに、厳しいという表現は多方面から貰う。

順天堂外来からずっと通院してくれる高齢女性の患者さんの息子さんが、とある患者さんに『いのうえ内科の先生はずごく腕がいい先生だけど、厳しいから。貴女は合わないと思うよ。』と言われたとか。実際はそろそろ１年になりますが、通院されています。可愛いおばあちゃんです。後でその情報発信者をとっちめました(笑)

ある日宴会に行く時に偶然乗ったタクシーの運転手さん。『先生はコロナワクチンを反対されているのですか？』の質問からの『よく利用するお客さんが、いつも言っていますよ。あの先生は厳しい。だけど、ちゃんと診察してくれるから信頼している。そういつも聞いているよ。信頼しているよ。』

開業して３年目辺りから事務員集めで苦労しました。当時会計事務所から『先生が厳しいのでは？』とも言われた。反省もした。最近では多少のミスでも、５回目までは目を瞑る事が出来る。両手で数え切れなくなってから紙に興してカウンターに置いている。また、誰も叱らなくて済むような工夫もしている。今の事務チームは付き合いが浅いので、観察が浅いよ！と言われるかもしれないが、今の事務員たちは本当にいい子たちばかりだと思っている。

看護師は叱れる。当院が本当に恵まれているのは彼女達のお陰だと思う。開業初年からずっと支えてくれる看護師さんがいてくれるお陰て、看護師の募集で苦労した記憶があまりない。本気で叱る事だって出来る。本気で叱っても、彼女たちは私を支えてくれる。そんな彼女達だが、かなり優秀なので、正直叱る余地は余りない。

私が開業をするために東京から戻って来た頃、MTXを普通に処方し、ビクビクしないで生物学的製剤を投薬する施設は順天堂大学附属病院だけでした。沼津三島間には整形外科系開業医に通院し、MTXすらまともに処方管理されない方で溢れていました。開業し、生物学的製剤を処方するとパニックを起こして逃げてしまう方が多かった。現在でも理解できなくて、逃げる人がいる。販売されたのは２０年近く前なのに、あれから安全性に関する市販後調査、文献は沢山でているのに、説明パンフレットには２０年前のまま。あれでは患者さんはドン引きするでしょう。困った事に説明が難しいから聞いていない人が多数。それでは治療管理出来ないから説明をするのだが、怖いと言われる。伊東市の方のベテラン部長に質問をすると、「どうせばあさん達に説明しても判らないし、理解されないから『貴女はこれを飲まないといけないんだよ。』といって押し切っている。」と言っていた。その先生も一癖あると陰口を叩かれているが、この地方の人達の温さを考えると、そういう対応となる理由も理解できなくはない。悠長に丁寧に仕事をしたい。でもそれでは商売にならない。それくらい医療点数は年々削られ、人件費は高騰している。

診察室の椅子の位置の微妙さ。一部の患者さんには説明していますが、これには理由があり、椅子の位置を変えて叱られた患者さん達には大きな誤解を与えたかもしれません。あの椅子の位置こそ最大のコロナ対策なのです。

感染症２群時代はちょっとヒステリックだったかな。マスコミに煽られてパニックになった患者さん達が多くて、ワクチンを打ちたいと言い、『打つな』と叱られた患者さんが沢山いました。本当にごめんなさん。実際はワクチンの出来そのものがいい加減だったので、想像していたよりお亡くなりになる人が少なかった気がしますが、接種率が高い時代はしょっちゅう誰かが亡くなったという話を聞いたものです。ノババックスなんて打たせなければ、という後悔もあります。医師会から流れてくる情報すら当てにならず、反対論文が出てもすぐに淘汰される時代に自分で情報を集めて論文も読んで、人がやるという事をやらないと断言し、患者に指導してブーイングを受けるのは結構辛いものです。でも、必要だからやるのです。

叱られた人の胸には私の怒った顔がずっと残りますよね。叱られると数日間胃が重くなるのは理屈ではないですしね。トラウマになった方はすいませんでした。

院長